Online-Fragebogen CESEK bei unklarer Diagnose

Falls Sie für eine andere Person anfragen, füllen Sie bitte auch nachfolgende Informationen aus.
Bitte beachten Sie, dass wir nur Anfragen annehmen, die Ihre eigenen minderjährigen Kinder oder von Ihnen gesetzlich betreute Personen betreffen!

Bitte geben Sie Ihre aktuellen Hauptbeschwerden unter Angabe des jeweiligen Beginns untereinander an.

Bitte tragen Sie pro Zeile jeweils nur ein Symptom ein. Beginnen Sie mit dem aus Ihrer Sicht Schwerwiegendsten. Bewerten Sie die Intensität auf einer Skala von 1 (gering) bis 5 (sehr stark) oder w (wechselnd).

Wurde im Zusammenhang mit den Beschwerden schon einmal eine Diagnose gestellt oder eine Verdachtsdiagnose durch einen Arzt / eine Ärztin geäußert? Bitte geben Sie auch an, durch wen die Diagnose / Verdachtsdiagnose gestellt wurde.

Medizinische Vorgeschichte

Gibt es weitere Erkrankungen. die nicht in direktem Zusammenhang mit den oben genannten Beschwerden stehen? Wenn ja, seit wann? *

Psychosomatische Anamnese

Oft gibt es einen engen Zusammenhang zwischen körperlichen Beschwerden und dem seelischen Befinden. Daher bitten wir Sie um die Beantwortung einiger Fragen zu Ihrer allgemeinen und seelischen Verfassung, und zwar so, wie es für Sie persönlich in der letzten Woche am ehesten zutraf.

Überlegen Sie bitte nicht lange, sondern wählen Sie die Antwort aus, die Ihnen auf Anhieb am zutreffendsten erscheint! Alle Ihre Antworten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Ich kann mich heute noch so freuen wie früher.

Meistens

Nicht ganz so sehr

Nur noch ein wenig

Kaum oder gar nicht

Mich überkommt eine ängstliche Vorahnung, dass etwas Schreckliches passieren könnte.

Ja, sehr stark

Ja, aber nicht allzu stark

Etwas, aber es macht mir keine Sorgen

Überhaupt nicht

Ich kann lachen und die lustige Seite der Dinge sehen.

Ja, so viel wie immer

Nicht mehr ganz so viel

Inzwischen viel weniger

Überhaupt nicht

Mir gehen beunruhigende Gedanken durch den Kopf.

Einen Großteil der Zeit

Verhältnismäßig oft

Von Zeit zu Zeit, aber nicht allzu oft

Nur gelegentlich / nie

Ich habe manchmal ein ängstliches Gefühl in der Magengegend.

Überhaupt nicht

Gelegentlich

Ziemlich oft

Sehr oft

Ich habe das Interesse an meiner äußeren Erscheinung verloren.

Ja, stimmt genau

Ich kümmere mich nicht so sehr darum, wie ich sollte

Möglicherweise kümmere ich mich zu wenig darum

Ich kümmere mich so viel darum wie immer

Ich fühle mich rastlos, muss immer in Bewegung sein.

Ja, tatsächlich sehr

Ziemlich

Nicht sehr

Überhaupt nicht

Ich blicke mit Freude in die Zukunft.

Ja, sehr

Eher weniger als früher

Viel weniger als früher

Kaum bis gar nicht

Mich überkommt plötzlich ein panikartiger Zustand.

Ja, tatsächlich sehr oft

Ziemlich oft

Nicht sehr oft

Überhaupt nicht

Ich kann mich an einem guten Buch, einer Radio- oder Fernsehsendung erfreuen.

Oft

Manchmal

Eher selten

Sehr selten

Gibt es derzeit oder gab es in der jüngeren Vergangenheit schwere Belastungssituationen für Sie? (Z. B. im Beruf oder in der Familie)

Waren Sie schon einmal in psychiatrischer/psychotherapeutischer/psychosomatischer Behandlung? Falls ja, warum und wann?

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden. *

Bitte geben Sie hier die Lösung der Rechenaufgabe ein, welche auf dem Bild angezeigt wird. Dies dient der Spamvermeidung.

Bei unklarer Diagnose