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Formular Critical Incident

Bitte nutzen Sie für Ihre Angaben unser Online-Formular.

Critical Incident

Was ist passiert? Wie war der Ablauf? * Welche Auswirkungen gab es für den Patienten?

Wo ist es geschehen? * Klinik - Station - Funktionsbereich - Gebäude

Wann ist es geschehen?

Freiwillige Angaben: Wer war beteiligt am Zwischenfall? Fallnummer des Patienten

Freiwillige Angaben: Welche Berufsgruppen / Mitarbeiter?

Freiwillige Angaben: Was wurde getan, um den Schaden abzuwenden oder gering zu halten?

Freiwillige Angaben: Haben Sie eigene Lösungsvorschläge und Ideen, wie dieses Problem behoben werden könnte?

Erklärung des Berichterstatters

Ich möchte vertrauliche Rückfragen zulassen.

Ich möchte anonym bleiben.

Freiwillige Angaben: Name, E-Mail, Telefon

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden. *

Bitte geben Sie hier die Lösung der Rechenaufgabe ein, welche auf dem Bild angezeigt wird. Dies dient der Spamvermeidung.

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