Bei unklarer Diagnose

Online-Fragebogen ZSEK

Online-Fragebogen ZSEK

Patientendaten

Angaben der/des Meldenden

Falls Sie für eine andere Person anfragen, füllen Sie bitte auch nachfolgende Informationen aus.
Bitte beachten Sie, dass wir nur Anfragen annehmen, die Ihre eigenen minderjährigen Kinder oder von Ihnen gesetzlich betreute Personen betreffen!

Beschwerden

Bitte geben Sie Ihre aktuellen Hauptbeschwerden, den Zeitpunkt des jeweiligen Beginns und die Intensität im Vergleich der Beschwerden untereinander an.

Bitte tragen Sie pro Zeile jeweils nur ein Symptom ein. Beginnen Sie mit dem aus Ihrer Sicht Schwerwiegendsten. Bewerten Sie die Intensität auf einer Skala von 1 (gering) bis 5 (sehr stark) oder w (wechselnd).

Diagnoseweg

Medizinische Vorgeschichte

Psychosomatische Anamnese

Oft gibt es einen engen Zusammenhang zwischen körperlichen Beschwerden und dem seelischen Befinden. Daher bitten wir Sie um die Beantwortung einiger Fragen zu Ihrer allgemeinen und seelischen Verfassung, und zwar so, wie es für Sie persönlich in der letzten Woche am ehesten zutraf.

Überlegen Sie bitte nicht lange, sondern wählen Sie die Antwort aus, die Ihnen auf Anhieb am zutreffendsten erscheint! Alle Ihre Antworten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.


























































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